Medicina evolucionista en terapia intensiva: un nuevo paradigma / (Evolutionary medicine in critical care: a new paradigm)

Resumen Los avances tecnológicos han permitido la supervivencia de pacientes críticamente enfermos que hubieran fallecido de manera inevitable. No obstante, muchas de las medidas de este tratamiento intensivo son riesgosas y con un alto costo material y de esfuerzo humano. La medicina evolucionista es una tendencia mundial que propone que un alto número de alteraciones del paciente corresponden a respuestas de adaptación con el objetivo de la supervivencia y no requieren obligatoriamente de su normalización. En el caso del paciente críticamente enfermo, este enfoque es innovador y podría conducir a una medicina crítica orientada al reconocimiento de estas respuestas adaptativas y su modulación. Esta nueva forma de interpretar las manifestaciones de la enfermedad puede tener importantes repercusiones en su tratamiento y una utilización más racional de los recursos. La aplicación de este paradigma puede mejorar los resultados hasta ahora no óptimos, en condiciones como shock séptico, en las que medidas consideradas como lógicas o racionales han sido inefectivas. Se presenta una revisión sobre los principios de esta tendencia, evidencia que la apoya, algunas hipótesis sobre su aplicación en casos concretos y sus limitaciones.

Abstract Technological advances have allowed the survival of critically ill patients who otherwise would have inevitably died. However, many of the measures of this intensive treatment are risky and with a high material cost and human effort. Evolutionary medicine is a worldwide trend that proposes that a high number of patient alterations correspond to adaptation responses with the aim of survival and do not necessarily require their normalization. In the case of the critically ill patient, this approach is innovative and could lead to a critical medicine aimed at the recognition of these adaptive responses and their modulation. This new way of interpreting the manifestations of the disease can have important repercussions in its treatment and a more rational use of resources. The application of this paradigm can improve the results so far not optimal, in conditions such as septic shock, in which measures considered logical or rational have been ineffective. This review presents the principles of this trend, the supporting evidence, some hypotheses about its application in specific cases as well as its limitations.

Economia, sociedade e meio ambiente no século 21: tripé ou trilema da sustentabilidade? / /Economía, sociedad y medio ambiente en el siglo 21: triple vertiente o trilema de la sostenibilidad? / /Economy, society and environment in the 21st century: three pillars or trilemma of sustainability?

O progresso humano baseado no crescimento econômico tem sido notável em quase todas as áreas nos últimos 70 anos. Entretanto surgem dúvidas sobre a continuidade e a extensão deste avanço. O crescimento econômico tem repousado no uso insustentável de recursos não renováveis, na destruição da diversidade biológica e na emissão de gases de efeito estufa que aceleraram as crises ambientais globais, além de ter gerado fossos cada vez maiores entre ricos e pobres. Com o aprofundamento da globalização, avistam-se graves problemas ecológicos, econômicos e sociais que exigem repensar o desenvolvimento à luz dos limites impostos pela própria natureza. Neste trabalho são examinadas as interações entre os principais condicionantes da crise atual. Também se observa como o atual contexto modifica o significado e a direção do debate tradicional a respeito do papel da dinâmica demográfica nesta equação. Por outro lado, constata-se que o tão sonhado "desenvolvimento sustentável" passou a ser um oximoro. Como fica cada vez mais difícil conciliar crescimento econômico, bem-estar social e sustentabilidade ambiental, o tripé da sustentabilidade que foi o mote da Rio+20 passou a ser, na realidade, um trilema....

Resumen El progreso humano basado en el crecimiento económico ha sido notable en casi todas las áreas durante los últimos 70 años. Sin embargo, surgen dudas al respecto de las posibilidades de continuar y extender estos avances. El crecimiento económico ha reposado en el uso insostenible de recursos naturales, en la destrucción de la diversidad biológica y en la emisión de gases de efecto invernadero que han acelerado la crisis ambiental global y generado brechas cada vez más grandes entre ricos y pobres. La profundización de la globalización ha creado graves problemas ecológicos, económicos y sociales que nos obligan a repensar el desarrollo a la luz de las limitaciones impuestas por la naturaleza. Este trabajo examina las interacciones entre los principales condicionantes de la crisis actual. También observa como el actual contexto modifica el significado y la dirección del debate tradicional sobre el papel de la dinámica demográfica en esta ecuación. Además, constata que el tan-deseado 'desarrollo sostenible' se ha transformado en un oxímoron. Dadas las dificultades crecientes para conciliar crecimiento económico, bien-estar social y sostenibilidad ambiental, la triple vertiente de Rio + 20 se ha transformado en trilema...

Over the past 70 years, human progress founded on economic growth has been expressive in practically all areas. Nevertheless, doubts concerning the continuity and extension of these advances are mounting. Economic growth has been bankrolled by the unsustainable use of non-renewable resources, by the destruction of biological diversity and by the emission of greenhouse gases that have triggered global environmental crises while also increasing the gaps between rich and poor. Serious ecological, economic and social problems in the context of deepening globalization pressure us to rethink development in the light of nature's own limits. This paper examines the interactions between the main conditioning economic, social and political factors of the present crisis. It also observes that current dilemmas modify the meaning and the direction of traditional debates on the role of demographic dynamics in this equation. "Sustainable development", though much desired, has become an oxymoron. Given the increasing difficulties in conciliating economic growth, social well-being and environmental sustainability, the Three Pillars of the Rio + 20 Conference have morphed into a trilemma...

La nueva biología de los ordenadores en oftalmología / The new biology of computers in opthalmology

No disponible

¿Cuánto podemos o estamos dispuestos a pagar por las nuevas tecnologías? Del análisis de costes al coste-efectividad / No disponible

No disponible

Nuevas tecnologías en atención primaria: personas, máquinas, historias y redes. Informe SESPAS 2012 / New technologies in primary care: people, machines, records, and networks. SESPAS Report 2012

Las nuevas tecnologías y la importancia de su desarrollo en la atención primaria de salud se dibujan hoy de forma clara. La tecnología es importante en tanto en cuanto contribuye a resolver los problemas prácticos que aparecen cuando intentamos mejorar la atención al paciente. Bajo el epígrafe de «nuevas tecnologías de información y comunicación» en salud podemos encontrar muchas utilidades, pero nos centraremos en dos de sus exponentes más cualificados: la historia clínica electrónica e Internet, sin olvidar que más importante que las tecnologías es el fin para lo que se crean y se usan, y por supuesto las personas que las utilizan (AU)

The new technologies and the importance of their development in primary care are clear. Technology is important insofar as it helps to resolve practical problems that arise when attempts are made to improve patient care. Many applications can be found under the heading of "new information and communication technologies" in healthcare, but the present article focusses on two of the most significant examples: the electronic health record and the Internet, bearing in mind that the aims being sought and the people using these applications are more significant than the technologies themselves (AU)

Evaluación económica de tecnologías sanitarias: una introducción para médicos / Economic evaluation of healthcare technologies: an introduction for physicians

Resumen. La evaluación económica de tecnologías sanitarias está logrando un papel importante en la agenda de los responsables sanitarios interesados en tomar decisiones más eficientes y que aseguren la maximización de la salud de la población. Por ello es necesario que los profesionales sanitarios entiendan en qué consiste el análisis económico para poder leer, evaluar y criticar este tipo de estudios. El siguiente artículo presenta una introducción al análisis económico de tecnologías sanitarias y describe los conceptos básicos en una evaluación económica en salud. Los autores utilizan principios económicos fundamentales y el concepto de eficiencia para defender el uso de esta herramienta en la toma de decisiones sanitarias. El artículo introduce el plano coste-efectividad como instrumento principal para presentar los resultados de estos estudios y explica cómo se deben medir los costes y beneficios en el análisis económico. Para facilitar la lectura y comprensión de esta introducción, se utilizan ejemplos de estudios económicos en el área del ictus (AU)

Summary. Economic evaluation of healthcare interventions is becoming increasingly important and are seen by decision makers as a useful tool on how best to allocate scarce resources efficiently by maximising the health of the population. It is therefore important that health care professionals understand the fundamentals of an economic analysis so that they can understand, evaluate and critically appraise published economic evaluations. This article presents an introduction to the economic analysis of health care interventions and describes the basic concepts of an economic evaluation. The authors introduce the concept of efficiency to defend the use of economic tools to guide or help decisions in healthcare. The article presents the cost-effectiveness plane as a useful instrument when presenting the results of an economic evaluation, and summarises the main ways on how costs and outcomes are measured. To help readers understand the concepts presented in this introduction, we draw on published examples of economic analyses undertaken in the field of stroke (AU)

Evaluación de tecnologías sanitarias nuevas y emergentes. Propuesta de clasificación / Evaluation of new and emerging health technologies. Proposal for classification

Objetivo. Revisar y desarrollar una propuesta de clasificación de tecnologías sanitarias (TS) evaluadas por las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Métodos. Revisión por expertos de AETS de una propuesta de clasificación de TS. Análisis de sus aportaciones y sugerencias de modificación. Reelaboración de la propuesta de clasificación. Pilotaje con médicos. El emplazamiento fue el Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA) y las AETS españolas. Los participantes eran expertos de AETS y médicos tutores de MIR (médicos internos residentes). La metodología consistió en la actualización de la clasificación de TS previamente realizada por el equipo de investigación, la revisión por expertos de las AETS españolas, el análisis cualitativo y cuantitativo de respuestas y la reelaboración de la clasificación y pilotaje con médicos asistenciales sobre 12 informes de evaluación de las AETS. Resultados. Se obtuvieron 11 categorías temáticas que se clasifican en 6 grandes grupos matrices en función de su finalidad: 1, tecnologías preventivas; 2, tecnologías diagnósticas; 3, tecnologías terapéuticas; 4, tecnologías diagnósticas y terapéuticas; 5, tecnologías organizativas, y 6, gestión del conocimiento y calidad. En el pilotaje se observó la coincidencia en la clasificación de 8 de los 12 informes revisados por los médicos. Conclusiones. En el presente estudio se han consensuado 11 categorías temáticas de TS y se ha propuesto una nueva clasificación de TS con doble entrada, según tipo de TS considerada y según finalidad de la misma. En opinión de los expertos participantes, la clasificación de la labor de las AETS puede representar una herramienta útil para la gestión del conocimiento y la transferibilidad de la labor realizada. Además, una adecuada vehiculización de dicha labor facilitaría su acceso a los usuarios, potenciando así su difusión(AU)

Aims. Review and develop a proposal for the classification of health technologies (HT) evaluated by the Health Technology Assessment Agencies (HTAA). Design. Peer review of AETS of the previous proposed classification of HT. Analysis of their input and suggestions for amendments. Construction of a new classification. Pilot study with physicians. Setting. Andalusian Public Health System. Spanish HTAA. Participants. Experts from HTAA. Tutors of family medicine residents. Method. HT Update classification previously made by the research team. Peer review by Spanish HTAA. Qualitative and quantitative analysis of responses. Construction of a new and pilot study based on 12 evaluation reports of the HTAA. Results. We obtained 11 thematic categories that are classified into 6 major head groups: 1, prevention technology; 2, diagnostic technology; 3, therapeutic technologies; 4, diagnostic and therapeutic technologies; 5, organizational technology, and 6, knowledge management and quality of care. In the pilot there was a good concordance in the classification of 8 of the 12 reports reviewed by physicians. Conclusions. Experts agree on 11 thematic categories of HT. A new classification of HT with double entry (Nature and purpose of HT) is proposed. Applicability. According to experts, the classification of the work of the HTAA may represent a useful tool to transfer and manage knowledge. Moreover, an adequate classification of the HTAA reports would help clinicians and other potential users to locate them and this can facilitate their dissemination(AU)

Transição tecnológica em uma operadora de plano de saúde: o olhar do usuário / Technological transition in a supplemental health care provider: the user's viewpoint

O setor de saúde suplementar no Brasil vem experimentando, nos últimos anos, novos modelos de atenção à saúde. O presente estudo teve como objetivo caracterizar como os usuários percebem e se posicionam em relação à implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF) por uma operadora do tipo autogestão. Utilizando-se de grupos focais com usuários considerados "aderidos" e "não-aderidos" à ESF, a pesquisa revela que os usuários têm uma compreensão bastante clara do significado da estratégia, inclusive de seus fortes elementos racionalizadores, percebem as contradições e deficiências no seu processo de formulação e implantação e mantêm um elevado grau de autonomia na escolha dos serviços que lhe sejam mais adequados, muito influenciados pelo tipo de inserção que têm no estabelecimento bancário que mantém a operadora. O usuário percebe, ainda, o impasse da autogestão entre manter uma ampla rede credenciada de livre acesso ou conseguir avançar no sentido de fazer da ESF o eixo estruturante de sua rede assistencial.

The Brazilian supplemental health care sector has been experiencing new health care models in the last few years. This paper aims at featuring how users perceive and how they express themselves in relation to the deployment of a program known as Family Health Strategy (FHS) by a self-management health care provider. Through focal groups, the research reveals that users present a rather clear view on the meaning of strategy, including its remarkable rationalizing elements. In addition, they percept contradictions as well as deficiencies in the formulation and deployment process, and they keep a high level of autonomy in the choice for more adequate services, which are greatly influenced by the type of insertion that they exert in the bank institution that maintains the health care service provider. Users also perceive the predicament presented by self-management regarding the maintenance of a broad authorized free access network and the advance towards turning FHS into the structuring backbone of its assistance network.

Evaluación económica de intervenciones sanitarias: el coste de oportunidad de no evaluar / No disponible

No disponible

La evaluación de la ciencia y la tecnología: revisión de sus indicadores / Science and technology assessment: a review of their indicators

La política y la gestión de la ciencia y la tecnología son decisivas en el desarrollo estratégico de cada país y deben responder a las demandas económicas y sociales. Por eso, la construcción de indicadores que reflejen la convergencia de la actividad de la ciencia y la tecnología con el desarrollo social se convierte en una necesidad particularmente importante para los países en desarrollo. Se presenta una panorámica de los indicadores para medir la actividad de la ciencia y la tecnología a nivel internacional. Además, se define el papel de las disciplinas métricas en la evaluación científica, la normalización de las estadísticas en ciencia y tecnología a nivel global, así como los sistemas de evaluación vigentes en Cuba. Finalmente, se plantean una serie de consideraciones sobre los retos a los que se enfrenta la evaluación científica.

Politics and science and technology management are decesive in the strategic development of every country and they should answer the social and economic demands. Therefore, the creation of indicators reflecting the convergence of science and technology with social development is particularly important for the developing countries. This research offers an overview of the indicators to measure the activity of science and technology at the international level. The role of the metric disciplines in scientific assessment, the standardization of statistics in science and technology all over the world, as well as the evaluation systems in force in Cuba are defined. Finally, some considerations on the challenges faced by scientific assessment are made.

La evaluación de la ciencia y la tecnología: revisión de sus indicadores / Science and technology assessment: a review of their indicators

La política y la gestión de la ciencia y la tecnología son decisivas en el desarrollo estratégico de cada país y deben responder a las demandas económicas y sociales. Por eso, la construcción de indicadores que reflejen la convergencia de la actividad de la ciencia y la tecnología con el desarrollo social se convierte en una necesidad particularmente importante para los países en desarrollo. Se presenta una panorámica de los indicadores para medir la actividad de la ciencia y la tecnología a nivel internacional. Además, se define el papel de las disciplinas métricas en la evaluación científica, la normalización de las estadísticas en ciencia y tecnología a nivel global, así como los sistemas de evaluación vigentes en Cuba. Finalmente, se plantean una serie de consideraciones sobre los retos a los que se enfrenta la evaluación científica(AU)

Politics and science and technology management are decesive in the strategic development of every country and they should answer the social and economic demands. Therefore, the creation of indicators reflecting the convergence of science and technology with social development is particularly important for the developing countries. This research offers an overview of the indicators to measure the activity of science and technology at the international level. The role of the metric disciplines in scientific assessment, the standardization of statistics in science and technology all over the world, as well as the evaluation systems in force in Cuba are defined. Finally, some considerations on the challenges faced by scientific assessment are made(AU)

Fortalecimiento de la calidad: uso apropiado de la tecnología del laboratorio de análisis clínicos / Strengthning of the quality: appropriate use of the technology of the laboratory of clinical analysis

En el momento actual, en el que prevalece un fuerte gradiente en la evolución de la tecnología, los bioquímicos clínicos nos vemos a veces superados por la velocidad con la que debemos actualizar nuestros conocimientos y habilidades en el uso de las técnicas más apropiadas para la creciente demanda. Al mismo tiempo, debemos recomendar al equipo médico nuestros criterios sobre el uso más conveniente de las mismas, dado que la cantidad de determinaciones diferentes es cada vez mayor y en muchos casos, su interpretación, más compleja. Tanto el funcionamiento como las aplicaciones de estas tecnologías no siempre son suficientemente conocidas por el equipo de salud, por lo cual su utilización no genera los beneficios esperados e inversamente, en ocasiones, se hace uso incorrecto de la metodología disponible, indicando en primera instancia análisis clínicos como en otros servicios de soporte diagnóstico, no debe ser sobrevalorada y se debe usar en su justa medida, de la menor hacia la mayor complejidad, de acuerdo al oportuno criterio profesional, no limitando el uso sino la utilización innecesaria, evitando el derroche y con máxima eficiencia. Para el cumplimiento de esta propuesta, es necesario hacer un uso criterioso de la tecnología disponible, tanto cualitativa como cuantitativamente, por lo cual estas acciones resultarán en mejores servicios para nuestros pacientes, acortamiento de los tiempos de atención y una disminución de los costos operativos, cuyos recursos podrán ser utilizados para mejorar otros procesos.

O desenvolvimento biológico em conexão com a guerra / The Biological development in connection with the war

O século XX foi cenário da construção de um sistema para a operacionalização da ciência estratégica das grandes potências, chamada Big Science. Este sistema é constituído por uma vasta rede institucional integrada, o "complexo militar-industrial-acadêmico", que desenvolve pesquisas estratégicas e direciona a ciência de ponta. O objetivo deste estudo foi investigar a lógica desta construção sob a ótica do poder, fazendo um contraponto entre os desenvolvimentos tecnológicos da Física e da Biologia. Os movimentos de poder identificam algumas características que, em tese, refletem o incentivo para indução do desenvolvimento científico da modernidade, potencializado na era atômica com a fabricação de armas de destruição em massa, as armas de alta tecnologia. Nesta perspectiva, buscamos a relevância do desenvolvimento biológico de interesse político-militar, tomando por base a fabricação de três gerações de armas ao longo do século XX, com crescente posicionamento na corrida armamentista. Esta análise envolve as décadas de 1940 até 1980, na busca de demonstrar uma convergência técnico-política nas trajetórias do desenvolvimento biológico e da guerra biológica, que culminou numa conexão científico-militar no início da era biotecnológica.

The XX Century was the scenario for the construction of a system devoted to operationalizing the strategic science of the great potentials named the Big Science. This system comprehends a vast institutional and integrated network, the "military-industrial-academic complex", which carries out strategic research and guides high quality science. The objective of this study was to investigate the logics of such construction under the perspective of power, highlighting a counterpoint between the technological development of Physics and Biology. The power movement points to some characteristics, that theoretically reflect the incentive to the induction of the scientific development of modern times, potentialized during the atomic age by the manufacturing of high technology weapons. In this perspective one can search the relevance of the biological development of political-military interest in the three-generation manufacturing of weapons throughout the XX Century, and the participation in the armaments race. This historiographic analysis encompasses the decades of 1940 through 1980, in an attempt to show the ethnical-political convergence in the paths taken by the biological development and the biological war which eventually led to a scientific and military connection at the beginning of the biotechnological era.

Desarrollo tecnológico actual de la cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales / Current technology development for natural orifice transluminal endoscopic surgery

La cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales (NOTES: natural orifice transluminal endoscopic surgery) es un nuevo concepto en el que se combinan aspectos de la endoscopia flexible y la cirugía laparoscópica, con el objetivo de crear un nuevo tipo de cirugía "sin incisiones". Para ello es necesario el desarrollo de tecnologías avanzadas aplicables específicamente a la NOTES. En este artículo se exponen los requisitos técnicos y el proceso de creación de la instrumentación NOTES y se ilustra el desarrollo de algunos de los dispositivos utilizados en la actualidad. Se resume el proceso de desarrollo, incluidos los requisitos para la NOTES, la tecnología actual que se puede utilizar y algunos dispositivos prototípicos para el acceso, la retracción y la aproximación tisular. Los endoscopios utilizados en la NOTES deben ser de alta resolución y tener canales de gran calibre para los instrumentos, un cierto grado de triangulación y la posibilidad de mantenerlos fijos en su posición en el interior de la cavidad abdominal. Los instrumentos tienen que tener las capacidades de las herramientas laparoscópicas actuales. Deben ser grandes y robustos, con posibilidad de realizar movimientos de giro, y deben ofrecer el espectro completo de los efectores terminales. Finalmente, la tecnología NOTES debe permitir una aproximación tisular segura y adaptable. El endoscopio "R" de Olympus y el endoscopio Transport de USGI Medical son soluciones posibles a los requisitos de diseño para el acceso y la visualización. Los dispositivos Eagle Claw (Olympus), Swain System (Ethicon) y G-prox (USGI) son sistemas de aproximación tisular que actualmente están en fase de desarrollo y en fase de evaluación en ensayos clínicos. La NOTES representa un avance potencial en cirugía. Este nuevo abordaje requiere el desarrollo de nuevos dispositivos que puedan adaptarse para que este abordaje endoscópico avanzado sea seguro y eficaz (AU)

Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) is a novel concept which combines aspects of flexible endoscopy with laparoscopic surgery with the aim of creating a new field of patient friendly "incisionless" surgery. This will require novel advanced technologies to be developed specifically for NOTES. We discuss the technical requirements and the process of creating NOTES instrumentation and illustrate the process with some current enabling devices. The development process is outlined, including the requirements for NOTES, the current technology that can be used, and some prototype devices for access, retraction, and tissue approximation. Endoscopes for NOTES must have high resolution, large instrument channels, some degree of triangulation, and the ability to lock into position inside the abdominal cavity. Instrumentation should echo the capabilities of current laparoscopic tools. They should be large and sturdy, torque-able, and offer the full spectrum of end-effectors. Finally, NOTES technology must permit secure, tailorable tissue approximation. The "R" scope from Olympus and the Transport scope from USGI Medical are possible solutions to the design requirements for access and visualization. Eagle Claw (Olympus), The Swain system (Ethicon), and the G-prox (USGI) are current tissue approximation systems under development and investigation in clinical trials. NOTES is a potential advance in surgical care. This new approach requires the development of new platform devices, tailored to allow the safe and effective practice of this advanced endoscopic approach (AU)

Equipamiento y perspectivas de futuro de la Radioterapia Oncológica. Situación española / Equipment and Outlook for Radiotherapy Oncology. The situation in Spain

Durante la última década la radioterapia ha presentado un desarrollo tecnológico y radiobiológico exponencial. La aplicación clínica del avance en conocimientos biológicos es todavía escasa pero se augura un gran potencial de mejora en resultados terapéuticos. La evolución tecnológica está consiguiendo optimizar la distribución de la dosis en los volúmenes irradiados y conseguir tratamientos menos tóxicos. Hasta la fecha se desconoce la exacta repercusión del mejor control local tumoral sobre la supervivencia de la enfermedad. El nivel de desarrollo tecnológico español era escaso en 1999. La dotación actual es sin duda superior en parte fruto de la evidente infradotación explicita en el inventario practicado por la Asociación Española de Radioterapia y Oncología en los años 1999-2000 y cuyos datos se resumen (AU)

The authors of this paper describe the advances Radiotherapy has brought to this country over the last decade. They discuss the technological developments which are allowing radiation volume dosing to be optimized, leading to less toxic treatment (AU)

Ejecución Financiera PIP-2000 / Financial execution PIP-2000

Presenta resumen de la ejecución financiera de los Proyectos de Inversión Social, a través del PIP (Programa de Inversión Pública) ejecutado tecnicamente por la División General de Infraestructura y Desarrollo Tecnológico del Ministerio de Salud, Nicaragua. Incluye un cuadro comparativo donde señala claramente la ejecución en lo que va del año 2000 para el mes de agosto correspondiente a los años anteriores de los proyectos. Cabe señalar que las principales actividades que desarrollan estos proyectos son construcciones de edificios completos, que complementan la infraestructura existente de los hospitales, así como ampliaciones de y reparaciones de edificios. Incluye un cuadro de consolidado de la ejecución financiera del año 2000 realizada a diferentes hospitales del país. También presenta presupuesto estimado y monto disponible para la reconstrucción de unidades afectadas por el Huracán Mitch.